Leczenie kanałowe

To wąska dziedzina współczesnej stomatologii pozwalająca na uratowanie wielu zębów skazanych wcześniej na usunięcie. Zabieg ten polega na pozbyciu się zainfekowanej lub martwej miazgi z komory zęba i z kanałów korzeniowych, mechanicznym ich opracowaniu, chemicznej i laserowej dezynfekcji oraz szczelnym wypełnieniu odpowiednim materiałem. Ząb po leczeniu kanałowym jest martwy. Mimo to jest w stanie spełniać swoje funkcje – brać czynny udział w akcie żucia, a także zapewnić właściwą estetykę przy uśmiechu. Prawidłowo przeleczone kanałowo zęby są w stanie służyć pacjentowi przez długie lata. Pozwala to uniknąć kosztownego leczenia protetycznego w postaci mostów protetycznych czy implantów, które byłyby konieczne celem uzupełnienia brakującego zęba. Warto jeszcze dodać, że nawet martwy ząb ma lepsze, fizjologiczne mocowanie w kości w postaci tkanki ozębnej aniżeli implant, który na stałe zrasta się z kością. Chociaż ten ostatni argument nie jest już tak istotny jeżeli pod uwagę weźmiemy nowoczesne implanty Neodent, jakie stosujemy w naszej praktyce. W pewnych sytuacjach lepsze będzie usunięcie martwego zęba i natychmiastowe zaopatrzenie zębodołu implantem, niż utrzymywanie nie rokującego zęba po leczeniu kanałowym, który może być źródłem zakażenia ogniskowego i przyczyną poważnych chorób.

Leczenie kanałowe przeprowadza się w zębach, których miazga została objęta nieodwracalnym procesem zapalnym. Przyczyny zapalenia miazgi mogą być różne: głęboka próchnica, nieszczelne, rozległe wypełnienie, pęknięcie lub złamanie zęba. Proces zapalny objawia się bólem zęba samoistnym lub bólem przy nagryzaniu lub opukiwaniu, może występować długotrwała nadwrażliwość na ciepło i zimno, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych czy bolesność lub obrzęk tkanek otaczających ząb. Zdarzają się sytuacje, kiedy ząb wymagający leczenia nie boli, a jedynym objawem jest zmiana barwy zęba na ciemniejszą. Pacjent może też dowiedzieć się o konieczności leczenia kanałowego po badaniu stomatologicznym lub po wykonaniu zdjęcia RTG, kiedy to lekarz oceni, że ząb może być martwy.

Zasadniczo po leczeniu kanałowym wymagane jest  leczenie protetyczne.  Dotyczy to przypadków, kiedy ząb wymaga nałożenia korony protetycznej celem jego wzmocnienia i ochrony, kiedy jest bardzo zniszczony lub ma duże wypełnienie kompozytowe. Ząb taki ma cienkie ścianki i może ulec złamaniu, a  po oszlifowaniu nie gwarantuje utrzymania korony. Ząb trzeba wcześniej wzmocnić wkładem koronowo – korzeniowym (potocznie nazywanym sztyftem). Umieszczenie sztyftu w zębie jest możliwe, jak już Państwo się dowiedzieli, po jego wcześniejszym przeleczeniu endodontycznym. Ta zasada dotyczy również zębów zakwalifikowanych jako filary mostów protetycznych. Jeśli ich korony są zniszczone lub przechylone.

Czasami leczenie protetyczne stosuje się jako alternatywę dla ortodoncji i leczenia aparatami stałymi. Dotyczy to ograniczonych zaburzeń zgryzowych w odcinku przednim takich jak wychylenie zęba lub jego rotacja. Opracowanie takiego zęba pod koronę wiąże się najczęściej z naruszeniem miazgi zęba, a tym samym koniecznością jego leczenia kanałowego.

Leczenia kanałowe ma na celu usunięcie zainfekowanej miazgi z komory zęba oraz kanałów korzeniowych i ich zabezpieczenie przed powtórnym zainfekowaniem. Przebieg leczenia może być różny i zależeć od przyczyn i stanu wyjściowego zęba. Leczenie może być jednoetapowe lub wymagać kilku wizyt.

Leczenie kanałowe może być rozpoczęte na dwa sposoby. Jednym z rozwiązań jest dewitalizacja miazgi (zatrucie zęba), które polega na założeniu na odsłoniętą w znieczuleniu miazgę opatrunku dewitalizującego, który powoduje kontrolowane umartwienie zęba. Po zamknięciu ubytku opatrunkiem tymczasowym wyznacza się kolejną wizytę po kilku dniach. Na wizycie tej usuwa się martwą miazgę i opracowuje kanały zęba. W metodzie tej ważne jest stosowanie się do wytycznych lekarza. Opatrunek dewitalizujący pozostawiony zbyt długo w zębie może mieć toksyczny wpływ na tkanki otaczające ząb. 

Innym sposobem usunięcia miazgi jest ekstyrpacja w znieczuleniu. Decyduje w tym przypadku czynnik czasu. Nie zawsze lekarz dysponuje w chwili zgłoszenia się pacjenta wystarczającym czasem na przeprowadzenie długiego leczenia kanałowego. Dlatego metodą z wyboru jest dewitalizacja, już  wcześniej opisana. Kiedy mamy zapas czasu możemy przeprowadzić ekstyrpację. Polega ona na usunięciu żywej lub obumierającej (ciągle jeszcze wrażliwej) miazgi po uprzednim podaniu znieczulenia. Warunkiem przeprowadzenia zabiegu jest skuteczne znieczulenie, które może okazać się problematyczne w przypadku współistnienia ostrego stanu zapalnego. W takiej sytuacji lepiej wybrać dewitalizację miazgi, która przynosi ulgę w bólu już w trakcie działania znieczulenia, najpóźniej po kilku godzinach. Niezależnie od zastosowanej metody leczenie endodontyczne ma dwa główne etapy: opracowanie oraz wypełnienie kanałów.

Przed opracowaniem kanałów określa się precyzyjnie ich długość. Do tego celu stosuje się elektroniczne urządzenie zwane endometrem, które wykorzystując zjawisko różnicy potencjału wewnątrz korzenia i  w tkankach znajdujących się poza zębem, pozwala z dużą dokładnością dokonać pomiaru długości kanału. Urządzenie to jest całkowicie bezpieczne i pozwala na prawidłowe leczenie kanałowe zębów kobiet ciężarnych, co z uwagi na szkodliwość promieniowania RTG musiało być odkładane do rozwiązania.

Opracowanie kanałów polega na usunięciu zainfekowanej miazgi z ich światła. Następnym etapem jest i poszerzenie za pomocą narzędzi kanałowych ręcznych lub maszynowych. Podczas opracowywania kanały są przepłukiwane płynami dezynfekującymi. Ma to na celu usunięcie z kanałów resztek miazgi i opiłków zębiny powstałych podczas pracy narzędzi w kanałach. Proces ten wzmacniany jest przy użyciu ultradźwięków.

Wypełnienie kanałów korzeniowych wykonuje się po ich zdezynfekowaniu i osuszeniu. Do wypełnienia ostatecznego stosuje się różne materiały. Istotne jest, aby kanały były wypełnione szczelnie i do samego wierzchołka. Poprawność leczenia kanałowego weryfikuje się wykonując każdorazowo zdjęcie RVG. W naszym gabinecie wykonujemy zdjęcia w technologii cyfrowej, co minimalizuje dawkę promieniowania, a także daje lepsze możliwości obróbki i odczytania zdjęcia. Bezpośrednio po zabiegu i przez kilka kolejnych dni ząb może być wrażliwy.

W większości przypadków nie ma przeciwwskazań do podjęcia leczenia endodontycznego. Czasami jednak ze względu na brak możliwości prawidłowego wypełnienia kanału leczenie może skończyć się niepowodzeniem. Ma to miejsce w przypadku obliteracji (zarośnięcia) kanału, obecności złamanego narzędzia w kanale, którego nie da się usunąć. Nie można uratować zęba również w przypadku pęknięcia korzenia, dużego zaniku kości wokół korzenia, gdy nie ma możliwości odbudowy zniszczonej korony zęba.

Często w takich przypadkach z pomocą przychodzi mikrochirurgia stomatologiczna. Zabiegi takie jak: resekcja wierzchołka korzenia zęba, radektomia i hemisekcja pozwalają uratować ząb. Zabiegi te polegają na wycięciu fragmentu lub całości korzenia zęba. Oprócz miejscowych przeciwwskazań do leczenia kanałowego trzeba mieć na uwadze schorzenia ogólne, które wykluczają to leczenie. Należą do nich choroby serca, nerek, choroby krwi i układu krwiotwórczego.

Zdarza się, niestety, że zęby leczone kanałowo wymagają powtórnego leczenia endodontycznego, tak zwanej rewizji lub reendo. Leczenie powtórne jest zdecydowanie trudniejsze i obarczone większym ryzykiem niepowodzenia i powikłań aniżeli leczenie pierwotne.

Powtórnego leczenia wymagają zęby dające dolegliwości bólowe mimo wcześniejszego leczenia kanałowego. Zdarza się również, że ząb nie daje dolegliwości, a zmiany patologiczne uwidaczniają się w trakcie rutynowego przeglądu na zdjęciu RTG, w postaci tak zwanej zmiany okołowierzchołkowej. Spowodowana jest ona zakażeniem i stanem zapalnym tkanek wokół wierzchołka korzenia. Jeżeli proces chorobowy trwa dłużej może przekształcić się w torbiel. Za te zmiany chorobowe i ból odpowiedzialne są bakterie pozostawione w kanale lub okolicy okołowierzchołkowej.

Nie każdy ząb nieprawidłowo przeleczony pierwotnie jest bezwzględnym wskazaniem do podjęcia powtórnego leczenia. Zdarza się, że niedopełniony kanał sam się zamknie i jego światło nie jest widoczne na zdjęciach RTG. Reendo może być obarczone ryzykiem zakażenia w okolicy wierzchołka korzenia zęba, przypadkowego złamania narzędzia kanałowego lub perforacji ścian korzenia. W takich przypadkach lepiej objąć ząb obserwacją radiologiczną do czasu kiedy leczenie reendo okaże się nieuniknione. W każdej takiej sytuacji najlepiej będzie rozważyć możliwość wprowadzenie implantu zębowego, który będzie znacznie lepszym rozwiązaniem.

Inna sytuacja jest z zębami przeznaczonymi do odbudowy protetycznej. Wykonanie korony lub mostu na ząb źle przeleczony stwarza ryzyko wystąpienia powikłań w późniejszym czasie. Dostęp do kanałów jest wtedy utrudniony i najczęściej wiąże się ze zniszczeniem korony lub mostu.

Po zakończeniu leczenia kanałowego korona własna zęba pozbawiona jest znacznej części twardych tkanek. Jeśli ścianki zęba są dobrze zachowane, ząb można odbudować wypełnieniem kompozytowym. Jeśli jednak zniszczenie zęba jest znaczne konieczna jest odbudowa protetyczna zęba. Wiąże się to z wykonaniem wkładu koronowo-korzeniowego i korony protetycznej.